Le coroner ne remet pas les soins en question

«Le coroner ne voit donc aucun élément permettant de remettre en question la qualité des soins dispensés à M. Charles-Yvon Gagné par le personnel de l’Hôtel-Dieu d’Arthabaska lors de son hospitalisation des 11 et 12 mai 2016», écrit le coroner Me Pierre Bélisle, concluant que le patient serait décédé de cause naturelle.

L’affaire avait fait grand bruit l’été dernier, alors qu’un reportage de TVA rapportait que le patient plessisvillois de 78 ans serait mort après avoir tenté pendant près d’une heure d’alerter le personnel.

Les enfants de M. Gagné avaient publiquement manifesté leur colère disant avoir appris de TVA les circonstances du décès de leur père, un mois plus tôt. Ils s’étaient indignés de la «négligence» de l’hôpital, alors que du côté syndical, sans commenter le dossier spécifique de M. Gagné, on s’inquiétait que les coupes budgétaires finissent par mettre les patients à risque.

Au lendemain de la diffusion du reportage, le 15 juin, un policier de la Sûreté du Québec informait le coroner, qui, dès lors, démarrait son investigation.

Comme le décès était survenu un mois plus tôt, il était impossible d’obtenir une autopsie. Mais dans ce cas, elle n’aurait pas été nécessaire, estime Me Bélisle.

Il a analysé le dossier hospitalier «bien documenté» du défunt, a recueilli la version des autorités de l’établissement qui elles-mêmes ont questionné tous les membres du personnel en contact avec le patient.

Le coroner précise que jusqu’à la diffusion du reportage, l’établissement n’avait reçu «aucun rapport et aucune dénonciation de circonstances particulières entourant le décès de M. Gagné».

Me Bélisle a demandé à la Sûreté du Québec de rencontrer les enfants de M. Gagné afin de recueillir des précisions sur les déclarations données aux médias. Ils ont été également invités et rencontrés par les autorités de l’hôpital le 16 juin, deux jours après la diffusion de leur entrevue à TVA. «Dans une lettre adressée le 20 juin aux enfants par l’administration, les renseignements échangés et les réponses aux questions de la famille y étaient repris.»

Le coroner ajoute qu’il a communiqué avec un des enfants afin de l’inviter, elle et ses frères et sœur, à lui transmettre toute inexactitude contenue dans la lettre du 20 juin ou lui fournir toute autre information qu’ils jugeraient bon d’ajouter. Aucun membre de la famille n’a communiqué avec le coroner.»

Le fil des événements

Dans son rapport, le coroner décrit les dernières heures du patient qui avait été hospitalisé le 11 mai, son état s’étant détérioré. Diabétique et oxygéno-dépendant, il aurait eu une défaillance cardiaque le 12 mai dont l’issue aurait pu être fatale.

Le médecin traitant avait communiqué la nouvelle à l’une de ses filles. Son état s’était gravement dégradé au point de devoir «se résoudre à des soins de confort : la fin est proche», écrit Me Bélisle. C’est cette nouvelle qui a incité les enfants à se rendre à son chevet à l’hôpital.

S’appuyant sur les notes du personnel au dossier hospitalier et sur les déclarations des employés rencontrés par les employés ainsi que les informations données aux policiers par les membres de la famille, Me Bélisle établit la séquence des événements.

À 16 h 55, M. Gagné reçoit une médication. Les enfants quittent sa chambre vers 17 h 30 pour prendre leur repas. À 18 heures, un inhalothérapeute évalue les fonctions respiratoires de M. Gagné. À 18 h 15, un préposé entre dans la chambre et constate que M. Gagné dort. À 18 h 30, un autre préposé qui quitte pour son repas affirme qu’à ce moment aucune cloche d’alerte ne sonne. Entre 18 h 30 et 18 h 40, plusieurs cloches sonnent, dont celle de M. Gagné. Une infirmière auxiliaire, constatant que M. Gagné ne respire pas, déclenche le code de réanimation sans savoir que, selon sa volonté, il ne veut pas être réanimé. L’alerte est alors annulée. Au retour à l’étage, les proches de M. Gagné apprennent son décès. Une toilette sommaire du corps a été faite et la literie remplacée.

Me Pierre Bélisle en conclut que le Charles-Yvon Gagné est décédé des suites d’une insuffisance respiratoire associée à une surcharge pulmonaire.